淺談肺毛玻璃樣結節與低劑量肺部電腦斷層檢查台灣的肺癌發生率,在台灣十大癌症中佔第二位,僅次於大腸癌,但死亡率卻是居所有癌症之首,甚至已連續十年都高居癌症死亡率排行榜冠軍,再加上近年來空污議題發酵和一般民眾意識的警覺,使得肺癌如何早期發現並加以治療,成為了門診看診時常被詢問的問題。 然而肺癌發生初期病人往往沒有症狀,除非腫瘤長在特別位置或有一定以上大小而導致相關症狀,否則難以察覺,也因此如何及早診斷肺癌的發生一直困擾著臨床醫師。 早期曾經嘗試使用胸部X光和痰液細胞學檢查,來針對高風險族群,例如有長期吸菸史或有肺癌家族史者,做肺癌篩檢以期提早抓出肺癌病人,但效果不彰而被捨棄,到了1999年歐美發表了以使用低劑量肺部電腦斷層做為肺癌篩檢的工具,不僅速度快、解析度高、輻射劑量低,其正確率與敏感度更為傳統胸部X光檢查的六倍,可檢查出小於一公分的結節,也因此成為了目前臨床上做肺癌篩檢最大的利器。 雖然目前主要透過低劑量肺部電腦斷層檢查做肺癌篩檢,但若醫師告知檢查結果有肺結節或有陰影,是否就一定是癌症呢? 臨床上的肺部陰影是指病灶範圍較大且邊界不明確,但幾乎很多肺部病變都有可能產生陰影的表現,不僅只是肺癌,其他疾病如:肺炎、肺結核、或肺部的良性病變等都有可能,而在這些肺部陰影中最常被臨床醫師投予關注眼神的便是「毛玻璃樣結節」。 臨床上對於「毛玻璃樣結節」的描述,是指在肺部電腦斷層影像下,肺的局部結節樣區域產生模糊度增加,結節的邊緣或內部呈現不規則雲霧狀淡薄影,猶如一片毛玻璃擋在肺組織前一般,有時其內在密度也會輕微增加,此種變化主要是由於肺泡內含氣量減少,細胞數量增多,肺泡間隔增厚以及終末氣道部分充填所致,也因此臨床上有多種原因皆可造成肺部「毛玻璃樣結節」,如:發炎、局灶性肺纖維化、非典型腺瘤樣增生(AAH)、肺泡出血等,乃至原位肺腺癌(AIS)或微浸潤肺腺癌(MIA)或早期肺腺癌都有機會在電腦斷層上表現為毛玻璃樣病灶,這也產生了臨床上處理這類情況的分歧性。 一般來說,小於0.5公分的結節,可以先安排密切追蹤;0.5到1公分的結節,可以考慮切除或持續追蹤;1公分以上的結節,則建議進一步切片檢查甚至行內視鏡手術切除,因此判斷結節是否需要積極處理的關鍵便在於結節密度和結節大小的變化。 現今由於電腦斷層的普及,越來越多的民眾接受檢查而發現有肺部病灶,而這些病灶都需要有專科醫師的判斷解讀,以提供專業的醫療資訊予民眾,受檢者不需太過於恐慌,只要維持良好生活作息,遵照醫師建議,即便可能是早期肺癌,經驗上接受手術等治療也可以達到九成以上的五年存活率,也因此善用篩檢工具,遵從醫囑,便是最佳良藥。 病例
肺磨玻璃影(GGO,ground glass opacity)在胸部 CT 表现为密度轻度增高的云雾状淡薄影/圆形结节,样子像磨砂玻璃一样,所以叫磨玻璃影。 GGO 可以是弥漫性散在生长,也可以仅聚集在局部,看起来像一个小磨玻璃结节。一般而言,弥漫性生长的多数是良性病变,局灶性生长的容易不好。 以下类型的 GGO 要当心 在更多的时候 GGO 是恶性的。 1. 空泡型
GGO 2. 胸膜凹陷 3. 支气管充气征 4.
荷包蛋型 下面这些 GGO 不是肺癌 肺 GGO 不一定是癌。有时候,肺部炎症、 出血、 纤维化(炎症后遗留的瘢痕)都可以造成肺 GGO。 1. 肺泡蛋白沉积症 患者的肺像铺路石一样 2. 马赛克灌注(Mosaic
perfusion) 3. 隐球菌感染(「肺里面长蘑菇了」) 这个也像 GGO,还有一个小空洞 4. 肺淋巴管平滑肌肌瘤病 弥漫性的 GGO 5. 肺外伤 弥漫性的 GGO 良恶性 GGO 的鉴别 薄层 CT 配合三维重建、定期动态 CT 观察 1. 伴明显分叶、空泡、胸膜凹陷征或明显实性成分(荷包蛋:中间厚外周薄)的 GGO 提示恶性病变; 2.
随访中病灶消散或明显缩小者考虑炎症反应可能; 3. 随访中,GGO 增大、病灶密度变实,或兼有肿瘤微血管 CT 成像征时,提示恶性病变。 从局灶性 GGO 到早期肺癌 肺 GGO 肯定是从小逐渐长到大的,不会一开始就变成巨无霸。 这个进展过程相对缓慢,GGO 早期肺癌的生长呈惰性表现,长大一倍所用的时间较长,故 GGO 的随访时间一般至少为 3 年。 在初期(< 1 cm)往往很纯、密度很低、圆脸、边界也清晰,这时还不一定是恶性的,可以称为「纯 GGO」。切除后多证实为腺瘤样不典型增生(AAH,癌前病变)或原位腺癌(AIS,未侵犯周围血管间质、不会转移,5 年生存率 100%),极端情况下也可是微浸润腺癌(MIA,侵犯周围血管间质 < 5 mm,不会转移,切除后 5 年生存率 100%)。 20% 的纯 GGO 在随访过程中病灶会增大或变成混合型 GGO,而 40% 的混合型 GGO 在随访中会增大或实变区增大。 当逐渐长大进展,纯 GGO 的实性成分增加,成为「混合性GGO」。有时,还会出现分叶、毛刺、空泡,胸膜凹陷,血管密集等改变,这时多数已经是恶性了,为浸润性腺癌——可侵犯血管、肺内或全身转移。 局灶性肺 GGO 的随访 一般来说,< 8 mm 可以 3~6 个月随访一次胸部 CT 平扫;已经 > 8 mm 或随访有长大趋势或出现许多恶性的征象,需早期手术治疗。 术前检查 1. PET/CT检查 GGO 病变,一般 SUV 摄取值较低,PET/CT 检查对它的价值有限,一般不推荐。(ps:PET/CT 一般医保不报销,7000 元一次,可以全身体检。) 2. 增强 CT 检查 对于所有纯 GGO,一般不需要做 CT 增强扫描;但 mGGO、病灶与肺血管关系密切或者怀疑淋巴结转移时可以行胸部 CT 增强扫描。 3. 行气管镜、骨扫描检查 纯 GGO,术前气管镜以及骨扫描等检查的阳性率低,一般不必做太多相应的检查。 如何手术治疗肺 GGO 目前多数学者同意,微创胸腔镜手术是 GGO 早期肺癌的首选治疗方式,包括单孔胸腔镜、单操作孔胸腔镜、三孔胸腔镜、剑突下胸腔镜。 最新数据表明,微创手术治疗肺癌预后优于开大刀,因为创伤小,保护了患者术后的免疫力。 1. 术前定位 CT 引导下经皮肺穿刺亚甲蓝注射、放置微弹簧圈、Hook-Wire定位、放射性示踪剂注射;经电磁导航支气管镜引导注入染色标志物或微弹簧圈等(费用贵)。 2. 术中定位 术中胸腔镜 B 超探头定位、术中 CT 定位 3. 术后复查 GGO 的术后复查跟常规肺癌类似,只是不用频繁做骨扫描及头颅磁共振。 多个 GGO 的治疗 临床上,许多患者,现在会遇到同时发现肺内多发 GGO 病变。 有些患者是一个主病灶,伴有多个小 GGO ,其实只需要切除这个主病灶,其他小 GGO 不成气候,可以随访。 还有些病人是多个主病灶,分布在不同的位置,这种情况下,可以采用同期手术的方式,把它们一锅端,一次手术解决所有病灶。 4 个肿瘤一次全切除后,分别为 4 种类型的肺癌 GGO 需要放化疗吗? 多数 GGO 影患者术后病理提示是早期肺癌,并不需要化疗和放疗。只有极少数的混合性 GGO 如果病灶直径很大,或者合并淋巴结转移才需要化疗。 目前研究还没有证实靶向治疗对于 GGO 患者有好处,除非有病灶因为肺功能低下而无法切除。可常规建议患者术后做基因检测,将来万一复发了可以考虑靶向治疗。 总结一下,GGO 如果是弥漫性的,一般不是恶性的,如果是局灶性的要当心一点,特别小的仅需需要随访。注意让患者增强体质,如果病灶变大变实多数是早期肺癌,目前微创手术能够根治。 编辑: 张莹 |