福 適 佳

撰文/中國醫藥大學附設醫院 藥劑部 謝佩玲藥師

由於飲食西化及生活型態改變，我國肥胖人口已超過4成。肥胖不只影響美觀，也會導致慢性代謝性疾病的產生，其中的第2型糖尿病更與肥胖息息相關。

糖尿病傳統的治療方法是組合式，包括接受糖尿病衛教、改變飲食方式、運動減重及藥物治療。隨著實證醫學研究的結果，「減重代謝性微創手術」在近幾年已被醫界確認是第2型糖尿病的標準治療方式之一。初期糖尿病的肥胖患者接受手術後，糖尿病治癒率較高，然而若是罹病已長達十幾年或是已施打高劑量胰島素的患者，治癒率則會大幅降低，因此藥物治療對於這些患者更為重要。

近十幾年來，降血糖藥物的發展有了長足進步。目前治療糖尿病已不僅僅是控制血糖，更著重在解決第2型糖尿病的致病機轉，並力圖減少或延緩心血管併發症的出現。

本文介紹最新核可的新型糖尿病治療用藥：GLP-1促效劑及SGLT2抑制劑，讓病人及家屬有較清楚的認識。

GLP-1促效劑

糖尿病患者中，近4成有體重過重的問題，而在使用降血糖藥物或胰島素控制血糖期間，最令人擔心的就是體重增加和低血糖發生的風險。

腸促胰素是由小腸釋出維持體內血糖平衡的荷爾蒙，包括GLP-1及GIP。研究發現，第2型糖尿病患者胰臟b細胞對GIP的反應是受損，對GLP-1的反應是正常，但其血中的GLP卻是減少的。GLP-1的研究提供了糖尿病患者治療的一個新契機，它可以有效控制血糖，使糖化血色素達標（<7%），並且相較於注射胰島素，發生低血糖的風險較低。目前本院提供兩種GLP-1促效劑降血糖藥，皆為1星期使用1次的注射用藥。

穩爾糖注射劑（Bydureon）

學名：Exenatide

劑量：1星期1次，每次2毫克，皮下注射

健保給付規定：

1.限用於已接受過最大耐受劑量的metformin及/或sulfonylurea類藥物，但仍無法理想控制血糖的第2型糖尿病患者。

2.本藥品不得與胰島素、DPP-4抑制劑、SGLT-2抑制劑等藥物併用。

副作用： 噁心（8-44%）、腹瀉（6-20%）、嘔吐（4-15.6%）

特別用藥指示：

1.必要時可改變每週的用藥時間，但至少應於上一劑用藥的3天後再注射。

2.一旦出現甲狀腺腫瘤的症狀（如：頸部腫塊、聲音沙啞、吞嚥困難或呼吸困難），應與醫師聯絡。

3.使用此藥有引起胰臟炎的潛在風險，若發生持續而嚴重的腹痛，疼痛可能放射延伸至背部，並可能會伴隨嘔吐，為急性胰臟炎的表徵，應立即停藥並與醫師聯絡。

忘記服藥怎麼辦：

1.若忘記注射，應儘可能立即補打，並應於下一次注射的至少3天前注射。之後，可重新開始每週1次的用藥時間表。（切記！同一天內不可注射2次劑量）

2.若忘記注射，且下一劑注射時間為1-2天後，則不建議補打，而應按照原本的用藥時程繼續執行。

藥品存放：

1.連同藥袋儲存於冰箱，適合溫度為2-8℃（不可冷凍），直至有效期限到或準備使用時再取出。

2.避免放在孩童容易取得的地方。

3.若有必要，每一單劑藥盒可放置於溫度25℃以下，但時間最長不得超過4週。

易週糖注射劑（Trulicity）

學名：Dulaglutide

劑量：初始劑量，1星期1次，1次0.75毫克，皮下注射；最高劑量，每星期1.5毫克。

健保給付規定：同穩爾糖注射劑

副作用：噁心（8-44%）、腹瀉（6-20%）、嘔吐（4-15.6%）

特別用藥指示：同穩爾糖注射劑

忘記服藥怎麼辦：同穩爾糖注射劑

藥品存放：同穩爾糖注射劑

SGLT2抑制劑

SGLT2抑制劑的降血糖作用不同於傳統藥物，它是藉由抑制腎小管上的「鈉-葡萄糖共同運輸蛋白」（sodium-glucose co-transporter 2，簡稱SGLT2），降低腎臟回收葡萄糖的能力，讓糖分隨尿液排出體外。此藥和胰島素運作無關，所以在單獨使用時，發生低血糖的機率較小，也比較不會有體重增加的問題。

服用此藥時，每天可從尿液排出最多約80公克的葡萄糖，相當於減少了200、300大卡的熱量吸收，但也因為尿糖增加，生殖泌尿道感染的風險會隨之升高。目前本院提供兩種SGLT2抑制劑。

福適佳膜衣錠（Forxiga）

學名：Dapagliflozin

劑量：初始劑量，每日5毫克，早上服用，隨餐或空腹使用皆可；最高劑量，每日10毫克。腎絲球過濾率（eGFR）小於60 mL /min /1.73 m2者，不建議使用

健保給付規定：

1.原則上，第2型糖尿病治療應優先使用metformin，或考慮早期開始使用胰島素。除非有過敏、禁忌症、不能耐受或仍無法理想控制血糖等情況，才可使用其他類的口服降血糖藥物。

2.TZD製劑、DPP-4抑制劑、SGLT-2抑制劑，以及含這3類成分的複方製劑，限用於已接受過最大耐受劑量metformin仍無法理想控制血糖的第2型糖尿病患者，且SGLT-2抑制劑與DPP-4抑制劑及其複方製劑，宜在兩種中擇一使用。

3.第2型糖尿病患者倘若使用3種口服降血糖藥物治療仍無法理想控制血糖，宜考慮給予胰島素治療。

4.第2型糖尿病患者使用的口服降血糖藥物成分，以最多4種（含4種）為限。（備註：本規定生效前，已使用超過4種口服降血糖藥物成分的病人，得繼續使用原藥物至醫師更新處方內容）。

特別用藥指示：

1.可能有急性腎損傷的風險，如有尿量減少、下肢腫脹等情形，請儘速回診告知醫師。

2.病人如有飲食量減少、嘔吐、腹瀉或中暑的情況，急性腎損傷的風險可能會增加，請與醫師聯繫是否調降劑量。

副作用：生殖器黴菌感染、鼻咽炎、尿路感染、背痛、排尿增加。

特別用藥指示：福適佳會導致血管內容積收縮，使用此藥後，可能發生症狀性低血壓，尤其是腎功能不全的患者（eGFR小於60 mL/min/1.73 m2）、老年患者或使用環利尿劑（loop diuretics）的患者。

恩排糖膜衣錠（Jardiance）

學名：Empagliflozin

劑量：初始劑量，每日10毫克，早上服用，隨餐或空腹使用皆可；最高劑量，每日25毫克。腎絲球過濾率（eGFR）小於45 mL/min/1.73 m2者，不建議使用。

健保給付規定：（105/5/1）同福適佳膜衣錠

副作用：同福適佳膜衣錠

特別用藥指示：同福適佳膜衣錠

藥師的叮嚀

新的糖尿病藥物問世，固然在治療上多了一個選擇，但更重要的還是依據病人個別狀況來選擇適合的藥物，病人也必須配合正確的飲食方式及養成良好的運動習慣，才能有效控制血糖。

此外，如果已使用3、4種口服藥物仍然無法控制血糖，尤其是罹患糖尿病已經十幾年的人，醫師或許會建議改用胰島素治療。胰島素注射可以從1天1次開始，再配合部分口服藥物的使用，只要不發生低血糖，胰島素仍是有效降低血糖的最佳利器。

資料來源 : 中國醫訊第160期 

發稿日期：110年10月28日

糖尿病是高盛行率的疾病，國內糖尿病人口在過去台灣資料統計中一直是呈現上昇趨勢。世界衛生組織也預測2030年全球糖尿病人口將超過3.6億人。臺北市立聯合醫院仁愛院區心臟血管內科主治醫師林廷遠表示，糖尿病會造成許多併發症，如小血管病變（視網膜病變、腎病變、神經病變等）、大血管病變（心肌梗塞、腦中風等），導致病患生命損失並降低其生活品質，因此若病患在飲食控制及適度運動仍無法控制住血糖，就必須仰賴藥物治療。

林廷遠說明，在過去的第二型糖尿病治療藥物研究中，對病人積極血糖控制（將控制醣化血色素的目標從小於7變成比7還要低的目標），雖然可以改善病人的預後，但是只有中等強度的證據證明積極血糖控制可以改善糖尿病患的小血管病變，對於大血管病變的發生則沒有顯著好處，甚至容易發生危險，如低血糖、心律不整、心因性猝死等。而對心臟衰竭這個糖尿病病患常見的併發症則是完全沒有預防效果。然而這一切在新一代的治療藥物抑制劑出現後出現了改變。

新一代口服藥為鈉-葡萄糖共同輸送器-2抑制器Sodium-glucose co-transporter 2 inhibitor（SGLT2抑制劑），這類藥物的機轉為抑制腎臟再吸收尿糖的功能，讓多餘的糖份從尿液排出，進而減少血液中的血糖量，有效穩定血糖。平均來說，使用這類藥物每天可以排出約70克的糖份，以4大卡/克糖來說，每天大約可以從尿中排出約280大卡（約半碗飯）的熱量，在尿糖排出的同時鈉離子與水分也跟著排出。因此使用這類藥物除了可以降血糖以外，也因為熱量減少而達到減重效果。平均來說使用這類藥物可以降低醣化血色素約0.7%，降低體重約3-5%，收縮壓降低4毫米汞柱，舒張壓降低2毫米汞柱。

目前市面上常見的這類藥品有單方的福適佳(Forxiga)、恩排糖(Jardiance)、可拿糖(Canaglu)、穩適妥(Steglatro)，還有複方的釋多糖(Xigduo XR)、恩美糖(Jardiance Duo)、釋糖健(Steglujan)、控糖穩(Qtern)、泰糖捷(Segluromet)。這類藥物的發展原本是為了控制血糖，然而令人驚喜的是在過去自2015年起發表的幾個大型臨床試驗，意外發現心、腎的保護力出奇的好。例如最早發表在2015年的EMPA-REG研究發現SGLT2抑制劑可以降低14%的整體心血管疾病風險（包含了心血管死亡、非死亡的心肌梗塞、非死亡的缺血性腦中風），降低38%的心血管疾病死亡率和32%整體死亡率，而且這些效果居然在開始使用的第三個月就能看得到效果，這是過去糖尿病藥物的相關研究中對於心血管疾病的預防中不曾有過的好成績，著實令人振奮。

尤其是針對過去糖尿病病患即便血糖控制良好也無法避免的心衰竭部分，在EMPG-REG研究中也發現可以降低高達35%的心衰竭住院率。對於腎功能保護方面，研究結果也發現腎功能惡化的風險下降了39%，這當中包括了下降44%肌酐酸數值倍增的風險，以及下降55%洗腎的風險。這類藥物的發展著實彌補了過去糖尿病治療藥物對於心血管及腎功能保護的不足之處。

在針對糖尿病患的心血管安全實驗EMPA-REG、CANVAS、DECLARE，以及針對糖尿病腎病變病患的CREDENCE研究中，發現到SGLT2抑制劑能降低糖尿病患因心衰竭住院的風險。因此醫學界進一步研究的課題就是思考這類藥物能不能作為心臟衰竭的治療藥物，拓展到非糖尿病病患。

2019年歐洲心臟學會年會發表的DAPA-HF研究是第一個發表成功的研究，其針對左心室射出分率(LVEF)<40%的心衰竭患者，不論是否有糖尿病，給予Dapagliflozin，能降低心衰竭惡化事件30%、降低30%心衰竭住院事件、降低18%心血管死亡事件，同時也降低了17%整體死亡率並改善了心衰竭病患的生活品質。這樣的研究成果意味著SGLT2抑制劑不僅是作為控制血糖的藥物，這個藥物本身也可以單純作為心臟衰竭的治療用藥。另一個類似的EMPEROR-Reduced研究也顯現出類似的效果：針對左心室射出分率小於40%的病患給予Empagliflozin可以降低25%總體心衰竭住院和心血管死亡風險，而最大好處主要是來自於降低30%心衰竭住院的風險。

而根據今年最新的EMPEROR-Preserved試驗，針對左心室射出分率(LVEF)超過40%的另一類心衰竭病患，不論是否有糖尿病，使用Empagliflozin這個SGLT2抑制劑，可以減少21%總體心血管死亡或心衰竭住院的比率，而主要的好處來自於降低因為心衰竭住院的比例達27%。

綜上所述，新一代的糖尿病藥SGLT2抑制劑除了可以降血糖，也可以降血壓、降體重。更重要的是這類藥物具備了保護心臟及腎臟功能的效果，且這種保護心、腎的效果不僅僅侷限在糖尿病患者，對非糖尿病患的心臟衰竭及腎衰竭的病人也同樣有好處。這是對於廣大心臟衰竭及腎功能不全的病患的一大福音。

SGLT2抑制劑藥物副作用發生率與對照組比較起來只有增加了生殖器感染的發生率，因此要注意水份的攝取且不可憋尿，另外腎功能太差者（腎絲球過濾率小於30 ml/min/1.73m2）的病患不建議使用，因為效果不佳且容易產生副作用。