胆结石可以不做手术吗？

援疆工作中，做的最多的手术就是LC(腹腔镜下胆囊切除术)，阿克苏地区的胆囊结石发病率高得惊人。胆囊结石与多种因素有关。任何影响胆固醇与胆汁酸浓度比例改变和造成胆汁淤滞的因素都能导致结石形成。个别地区和种族的居民、女性激素、肥胖、妊娠、高脂肪饮食、长期肠外营养、糖尿病、高脂血症、胃切除或胃肠吻合手术后、回肠末段疾病和回肠切除术后、肝硬化、溶血性贫血等因素都可引起胆囊结石。 后来查阅了文献，才知道我国西北地区的胆囊结石发病率相对较高，可能与饮食习惯有关。

在B超没有普及的年代，胆囊结石的检出率非常低。因为大多数病人无症状，仅在体检、手术和尸解时发现，称为静止性胆囊结石。少数病人的胆囊结石的典型症状为胆绞痛，表现为急性或慢性胆囊炎。

B超常规应用用体检以后，胆囊结石的检出率越来越高，那么，哪些胆囊结石需要手术呢？

(一)有症状的胆囊结石，急性胆囊炎或者急性胆囊炎发作后，反复发作，装变为慢性胆囊炎，需要手术。目前流行的手术方式是先抗炎治疗控制炎症，3到4月后行腹腔镜下胆囊切除术。当然，如果技术条件许可，急性发作也可以做LC手术。有些情况下，为了安全起见，只能行传统的开腹手术。如Mirizzi综合征。在控制炎症后，等待手术的时间里，不能吃太油腻，也不能太劳累，以防急性发作。

这些症状包括：

1.胆绞痛

病人常在饱餐、进食油腻食物后或睡眠中体位改变时，由于胆囊收缩或结石移位加上迷走神经兴奋，结石嵌顿在胆囊壶腹部或颈部，胆囊排空受阻，胆囊内压力升高，胆囊强力收缩而引起绞痛。疼痛位于右上腹或上腹部，呈阵发性，或者持续疼痛阵发性加剧，可向右肩胛部和背部放射，可伴恶心、呕吐。部分病人因痛剧而不能准确说出疼痛部位。首次胆绞痛出现后，约70%的病人一年内会复发。

2.上腹隐痛

多数病人仅在进食过量、吃高脂食物、工作紧张或休息不好时感到上腹部或右上腹隐痛，或者有饱胀不适、嗳气、呃逆等，易被误诊为“胃病”。也可以感觉到上腹部正中隐痛，长被误诊为胃病。

3.其他 

(1)很少引起黄疸，较轻；

(2)小结石可通过胆囊管进入胆总管内成为胆总管结石；

(3)胆总管的结石通过Oddi括约肌嵌顿于壶腹部导致胰腺炎，称为胆源性胰腺炎；

(4)因结石压迫引起胆囊炎症并慢性穿孔，可造成胆囊十二指肠瘘或胆囊结肠瘘，大的结石通过瘘管进入肠道引起肠梗阻称为胆石性肠梗阻；

(5)结石及长期的炎症刺激可诱发胆囊癌。

4.Mirizzi综合征

Mirizzi综合征是特殊类型的胆囊结石，由于胆囊管与肝总管伴行过长或者胆囊管与肝总管汇合位置过低，持续嵌顿于胆囊颈部的和较大的胆囊管结石压迫肝总管，引起肝总管狭窄，反复的炎症发作更导致胆囊肝总管瘘管，胆囊管消失、结石部分或全部堵塞肝总管而引起。临床表现为反复发作胆囊炎及胆管炎，明显的梗阻性黄疸。胆道影像学检查可见胆囊或增大、肝总管扩张、胆总管正常。

(二)没有症状的胆囊结石。大多数人无症状的胆囊结石一般不需积极手术治疗，可观察和随诊，但下列情况应考虑行手术治疗：

(1)结石直径≥3cm；这种结石比较大，长期刺激胆囊粘膜会导致胆囊癌变。

(2)合并需要开腹的手术；在上腹部的手术，如右肝切除时。

(3)伴有胆囊息肉>1cm；胆囊息肉合并胆囊结石，容易导致息肉癌变，特别是息肉大于1CM时候，应该手术治疗。

(4)胆囊壁增厚；这种情况也是为了防止癌变。

(5)胆囊壁钙化或瓷性胆囊；这时候胆囊已经没有了功能，需要及时手术。

(7)边远或交通不发达地区、野外工作人员；一旦急性发作，因为限于会致命。

(三)关于保留胆囊，腹腔镜下取出结石。目前有很多医院和医生在做这项工作，在肝胆外科学界，目前的主流观点是：急性发作后的胆囊，已经很少有功能，所以不提倡保留胆囊的手术。保留胆囊取出结石，目前仍旧是一个研究方向。

　　日前，一位老人因小便黄来就诊。由于她有多年胆囊结石病史，医生起初怀疑她是因胆囊结石造成了胆道梗阻。等做完CT检查后，才确定是胆囊癌发生肝转移和淋巴结转移，从而导致黄疸，但到了这个阶段已经没有理想的治疗办法了。患者家属称，十多年前曾有医生建议患者进行手术切除胆囊，只是老人觉得没有症状，便作罢了。

　　生活中，很多人都有不同程度的胆囊问题，胆结石最为常见。那么，发现胆结石，该不该立即切除？不切除的话，它发展为癌症的可能性有多大？有哪些因素可能促进癌变？

　　胆囊结石从何而来

　　胆囊结石是胆汁过度浓缩后，胆汁中的胆固醇、胆色素等成分结晶析出形成的固形物。根据成分不同，通常将胆囊结石分为胆固醇性结石、胆色素结石以及混合性结石等类型，其中以胆固醇性结石最为常见。

　　从形成原因来看，胆囊收缩和排空功能不好是胆囊结石形成的主要因素，胆汁成分异常（如胆固醇或胆色素成分过多）也是一个重要因素。那么，胆囊功能不好和胆汁成分异常又与什么相关呢？临床上认为，这与年龄增长、肥胖、性别（女性多发）和妊娠等有密切关系。

　　除此之外，大家所熟悉的不良饮食习惯，如经常不吃早餐、节食、长期素食、长期高胆固醇饮食等；胆囊解剖结构异常，如胆囊分隔（指胆囊内的胆囊腔由于多种原因被分为了两个或多个部分），也容易诱发胆囊结石。

　　胆囊结石刚出现时，自身体积和所占空间比较小，对胆囊功能的影响也较小，只要结石不堵塞胆囊管和胆总管，就没有明显症状，医生称之为静止型结石。随着结石的增大、增多，有些患者会出现胆绞痛或急性胆囊炎，主要表现为进食后或半夜突发的胃部剧烈疼痛，大多需要到医院解痉止疼才能缓解。少数小的结石可以随着胆汁进入胆总管，一旦堵塞胆总管，就可能引发急性胆管炎甚至胰腺炎等危急情况。

　　患者的病情发展个体化差异较大。总体来看，很多结石可能常年静止或缓慢增长，有些患者终生无症状，但有部分静止型结石患者会在多年后发展为胆囊癌。

　　不疼的结石不一定安全

　　很多胆囊结石患者认为不疼就没事，这显然是过于乐观了。事实上，静止型胆囊结石也有癌变的可能。

　　胆囊结石诱发胆囊癌是个慢性的、长期刺激的结果，并不一定会经历胆绞痛或急性胆囊炎的过程。结石存在于胆囊内，与胆囊黏膜长期接触，结石对黏膜机械性的损伤加上胆汁的化学性刺激，容易诱发慢性胆囊炎，最终导致癌变。

　　国家癌症中心发布的2016年来自全国487个登记点的数据显示，胆囊癌的发病率为4.03/10万，在胆囊结石高发地区，胆囊癌的发病率更高。多年来，流行病学调查的结果已经证实，胆囊结石是胆囊癌最重要的致病原因，结石越大、病史越长者，发生胆囊癌的风险越高。

　　研究显示，胆囊结石患者罹患胆囊癌的风险是无胆囊结石人群的13.7倍；单个胆囊结石直径大于3厘米的患者，胆囊癌的发病率是结石直径小于1厘米患者的10倍。

　　除了胆囊结石以外，还有很多可能诱发胆囊癌的高危因素。

　　1.胆囊息肉样病变。胆固醇性息肉较小且生长缓慢，一般不会癌变，需要警惕的是腺瘤性息肉。腺瘤性息肉生长相对较快，直径超过1厘米、基底部囊壁增厚、超声多普勒可探及血供者，多为腺瘤性息肉。

　　2.胆囊腺肌症尤其是节段型腺肌症患者易合并胆囊结石，癌变风险较高。

　　3.瓷化胆囊、胆囊壁间结石、萎缩胆囊等，都是胆囊癌的致病因素。

　　4.胆胰管汇合异常、先天性胆管囊肿、原发性硬化性胆管炎、炎症性肠病患者，易发生胆囊癌。

　　5.肥胖和糖尿病患者是胆囊癌的高危人群。

　　6.遗传因素参与了部分胆囊癌的发生。

　　“保胆取石”可不可行

　　胆囊作为辅助消化的器官，具有特定的生理功能，一个健康的胆囊对于消化系统乃至整个身体的健康都是具有积极作用的。因此，对于治疗胆囊疾病是否应该切除胆囊需要权衡利弊后决定，既不能盲目追求保胆，也不能随便实施手术。

　　出现胆囊结石，到底该不该切胆囊一直存在争议。目前，对于这一问题的意见主要有以下4种：绝大多数患者不想切除胆囊；中医建议吃药，不主张手术治疗；少数医院的外科医生开展保胆取石手术；绝大多数三甲医院的医生建议有指征时切除胆囊。

　　对于选择哪种方式，根据个体情况而定。我建议，对于没有症状且胆囊有功能的患者，可以定期复查，没必要手术治疗。在观察期，患者如果愿意服药调理，无论是中药还是西药，都可以在正规医院医师的指导下尝试，临床上确有少数患者通过服药使得结石溶解排出。但是，如果吃了一段时间药没有效果，就需要及时停药调整治疗方式，以免长期用药出现毒副反应。

　　至于很多人倾向的保胆取石，确实可能使一部分患者获益，但是由于胆囊结石形成的原因没有去除，绝大多数患者仍然会复发。这就是很多医生不建议保胆取石治疗的原因。

　　因此，对于达到手术指征的胆囊结石患者，还是建议尽早微创手术切除胆囊，预防癌变。比如，胆囊结石超过2厘米；结石患者胆囊壁厚度超过4毫米；结石充满胆囊；病史超过10年者。胆囊息肉直径超过1厘米；息肉基底部胆囊壁增厚；常规彩色多普勒超声观察到息肉存在明显血供。节段型胆囊腺肌症；弥漫型胆囊腺肌症；局灶型胆囊腺肌症增长迅速者。此外，胆囊萎缩、瓷化胆囊、胆囊壁间结石患者，也应尽早接受预防性胆囊切除治疗。

　　每年至少做一次肝胆B超

　　鉴于胆囊癌的病因较为明确，可以有针对性地对高危风险者加强筛查，对存在较高癌变风险者实施预防性胆囊切除。

　　普通人群发生胆囊癌的风险很低，平时正常体检即可；存在前述高危因素的患者需加强筛查，以便早发现、早治疗。高危人群建议每6个月检测1次血清CEA和CA199，同时实施肝胆B超检查；一般人群建议每年检测一次血清CEA、CA199，做一次肝胆B超。

　　个人预防建议从改善生活方式做起，肥胖患者可通过科学控制饮食，配合循序渐进的运动，逐步改变身体状态，从高危人群转为普通人群；糖尿病患者应注意控制饮食，配合积极运动，遵医嘱应用降糖药物或胰岛素，保持良好的身体状态；普通人群尽量做到生活规律，均衡膳食，多吃蔬菜水果，适当多摄入富含优质蛋白的蛋、奶和鱼肉，少吃加工肉类制品，同时积极进行体育运动。

　　延伸阅读

　　胆囊炎与胆囊结石有何关系

　　胆囊炎与胆囊结石关系密切，绝大多数胆囊炎都是在胆囊结石的基础上发生发展的，我们称之为结石性胆囊炎；极少数胆囊炎患者不合并结石，即非结石性胆囊炎。根据胆囊炎的发病原因、临床表现和治疗方法的不同，临床上又把胆囊炎分为急性胆囊炎和慢性胆囊炎。

　　急性胆囊炎大多是由于结石堵塞了胆囊管或结石嵌顿在胆囊颈或胆囊壶腹诱发的。其初期表现为以胆囊壁水肿为主的无菌性炎症，随着病程延长，细菌逐步入侵发展为化脓性炎症，如果感染不能及时得到控制，有可能导致胆囊壁坏疽甚至胆囊穿孔。发病时，患者会感到以右上腹为主的剧烈疼痛，伴有体温明显升高，化验显示白细胞升高，超声可看到肿大的胆囊伴胆囊壁水肿增厚。通过禁食、抗感染治疗，大多急性胆囊炎可以得到有效控制。在炎症初期，也可以通过手术切除胆囊彻底治愈。少数重症患者保守治疗无法控制时，可以实施超声引导性胆囊穿刺引流治疗，待炎症消退后6周左右再择期手术切除胆囊。

有症状的胆囊结石—轻度或中度症状的胆囊结石患者（本身基础疾病使得手术风险较高或不愿手术）可以考虑药物治疗。而轻、中度症状的定义，包括阵发性胆源性疼痛（每月的发作次数<2-3次，可用口服镇痛剂治疗），且没有并发症如胆囊炎、胆管炎、胰腺炎或梗阻性黄疸。在微（小）结石或胆汁淤积时，熊去氧胆酸可减少胆囊结石相关症状和胰腺炎复发的风险。此外，不适合进行手术治疗的复杂胆囊结石患者，应行经皮胆汁引流或内镜逆行性胰胆管造（ERCP）。

在制定药物治疗方案之前，同样需要分析胆结石的相关特性。胆石的特性一般通过胆囊的CT结合超声和胆道闪烁成像（HIDA扫描）来获得。

·胆囊CT能评估结石的密度和钙化的情况。高密度（>100Hu）的结石溶解疗法不佳; 但是，结石的钙化情况及其在CT图像上的形态表现是同样重要的，而具体的结石密度测量倒是不一定必要。高度钙化，以及表面致密钙化的结石均难以溶解，且在冲击碎石时更难以碎解。不幸的是，尽管有典型的影像学特征，15%-20%的透明胆囊结石因缺乏胆固醇而难以被溶解。

·有功能的胆囊有必要确保排出胆囊碎屑和尽可能降低胆石复发率。口服法胆囊造影（现已极少应用）通过进食高脂饮食时，检查胆囊的合成、浓缩胆汁的能力，从而评估胆囊的功能；同时可显示胆石的浮力。其中，能浮动的结石，通常富含胆固醇，故更适合进行溶解治疗。

易进展为症状性胆囊结石的高风险患者的预防—胆囊结石的预防可分为一级预防、二级预防和三级预防。一级预防是指在高风险患者群体中避免胆囊结石的发生。二级预防是指避免胆囊结石进展出现相关症状。三级预防是指既往接受药物治疗后避免胆石复发。

一级预防—针对最容易患症状性胆囊结石的高风险患者，包括下列情况：胆汁淤积、孕妇、体重快速减轻、长时间使用奥曲肽、长期行全肠外营养（TPN）。

胆汁淤积常常出现于孕妇、长期空腹（如完全肠外营养）和使用过头孢曲松的患者。对于本身能进食的胆汁淤积的病人，要鼓励每日三餐，每餐要有足够的蛋白及脂肪，以确保胆囊有良好的收缩功能。而且，他们的饮食中应含有高纤维、高钙和低饱和脂肪。要鼓励他们通过规律的锻炼（这本身就能预防胆囊结石形成）限制能量的摄入来维持低体重。但是，也要注意维持正常营养需求，尤其是孕妇。产后，或是完全肠外营养重新恢复正常饮食的病患，胆泥和胆囊结石可能溶解。针对这种情况，预防性治疗常常没有必要。

胆囊结石需要切除胆囊吗？

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如果有胆结石怎么办？

胆囊结石多大需要做手术？