失智者之精神行為問題的照顧及危機處理

失智症的精神行為症狀

馬偕紀念醫院精神醫學部主治醫師 林承儒

大眾所熟知的失智症症狀是「認知」症狀，包括反覆問同樣的事、重複做同樣的活動、隨講隨忘記、一直講過去、找不到回家的路、講話卡卡的、要講什麼講不出來…等記憶、空間感、語言的「認知」症狀。然而引起家屬精疲力竭的主因，是精神症狀、激躁行為、脫序舉止、被動淡漠、憂鬱、緊張、睡眠問題、與飲食食慾變化等「精神行為」症狀，不是「認知」症狀。失智患者家人會把失智患者帶到精神科就醫，最大的照顧負擔及困擾就是「精神行為症狀」。

失智症的精神行為症狀會發生在什麼時候?

精神行為症狀可在失智症病程中任何時間發生，並非僅出現在嚴重認知功能障礙患者，如中、重度失智症患者，其實在輕度失智症患者也會出現。甚至有研究指出，精神行為症狀在失智患者確診前三年就可能出現 (Jost & Grossberg, 1996)。

常見的失智症精神行為症狀有哪些呢?

根據黃正平醫師編著的第二版臨床老年精神醫學，精神行為症狀分為四大症狀：

1. 精神病症狀，包括妄想、幻覺、錯認。
2. 行為症狀，包括攻擊、重覆、迷路、日夜顛倒、漫遊、貪食、病態收集、不恰當的性行為。
3. 有無譫妄或日落症候群。
4. 情緒症狀。包括憂鬱、焦慮、淡漠。

失智症的精神行為症狀導致什麼問題?

1. 家屬照顧病患最主要的負荷來源。
2. 對老年病患的虐待。
3. 使病患及家屬生活品質下降。
4. 提早送病患到慢性安養院。
5. 增加照顧的費用。(Cummings, 2003; Coen et al, 1997; O’Brien & Caro, 2001)
6. 加速認知功能退化。
7. 預後變差。
8. 加重日常生活功能障礙。(Stem et al, 1987; Lyketsos et al, 1997)

失智症行為精神症狀之治療(Wiener et al, 2001; 黃正平, 2006)：

1. 認知訓練、適時轉移注意力、提供熟悉環境、規律生活作息等非藥物治療為首選，主要用於輕度症狀病人。
2. 中重度則需藥物治療：依醫囑給予抗精神病藥物、抗憂鬱藥物、抗焦慮藥物以及治療失智症藥物等，請依醫師指示服用。

居家照護注意事項(IPA, 1998; Hirono, 2000; 黃正平, 2006)：

1. 提供一個熟悉而穩定的環境。
2. 維持一個很固定且有結構性的日常生活作息。
3. 加強認知訓練，儘量鼓勵病人發揮其尚未退化的功能。
4. 訓練主要照顧者之照顧技巧：不要直接和病人對質、指正、批評或衝突；運用順勢轉移注意力到病人喜愛的事物或利用懷舊方式跳開當時情境。
5. 安排並鼓勵參加有趣的活動，如看愉快回憶相片、聽懷舊老歌等。
6. 矯正視力、聽力。
7. 適度運動，若患者有睡眠障礙則白天避免小睡，可增加紓緩的身體活動。
8. 對於日落症候群合併日夜顛倒，則可以用光線治療，早、晚各一次，症狀可獲得改善。
9. 要關心注意主要照顧者的身心健康情況。
10. 必要時與醫護人員學習病人居家照護的知識及技能，以便提供病人居家醫療照護。

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定位點

失智症者的精神行為症狀與問題，只需吃藥就好了?

發布單位：發布單位：社區健康組

失智症之精神行為症狀(憂鬱、妄想、幻覺、錯認、日落症候群等)與行為問題(攻擊行為、重複現象、睡眠障礙、迷路、漫遊、貪食行為、病態收集行為、不恰當性行為等)，可在失智症病程中的任何時間發生，也是家屬照顧病患最重的負荷來源1。
    一般來說，失智症之精神行為問題處理及治療的原則可分非藥物治療及藥物治療。非藥物治療通常是用在第一線，主要用於輕度的個案，而中度到重度的個案，則需要藥物治療。目前證據顯示並沒有強效的藥品來治療精神行為症狀，通常是病人出現精神行為問題時，才會使用可治療相似精神症狀的藥品來對症下藥2。國民健康署提供精神行為症狀照護的原則如下3:
1.仔細的評估，觀察並記錄長者的行為與情緒變化，試著找出原因（如身體不適：感冒、發燒、胃痛、便秘等），對症下藥。 
2.如有危害長者安全的行為出現，應予適時的制止與防護。 
3.維持長者熟悉的環境，降低長者的壓力與焦慮，將複雜的活動分解成簡單的步驟執行。 
4.利用語言及非語言的溝通，持續提供失智長者安全感。 
5.安排長者喜好的活動，幫助放鬆情緒與轉移注意力。 
6.給失智長者做決定的機會，增加其自信心與成就感。 
7.提供簡單清楚規律的生活作息。
8.給予耐心的安撫與誘導。
9.保持照顧者的彈性。
資料來源：
1.黃正平著/天主教失智老人基金會策劃發行(2015)失智症的精神行為症狀。引自《失智症整合照護二版》第三章，頁3-2到3-19。
2.林依農、官玫秀、方喬玲、楊淑瑜、劉建良(2019) 失智症病人之精神行為問題的藥物治療。臺灣臨床藥學雜誌(27卷)(4期)。頁267-273。
3.王寶英著/天主教失智老人基金會出版(2012) 失智症精神行為症狀的照護。引自《失智症照護者使用手冊》，頁4-13。 http://www.cfad.org.tw/oldmanphoto/file/plan/carebook0426.pdf

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問題行為

【前言】

失智症患者中，大概有90%以上的患者會出現問題行為，這些問題可能不會同時出現在一個患者身上，且依病患的病程不同會有嚴重程度的差異。下列症狀為台灣臨床失智症患者最常見精神問題行為，並非涵括所有的內容；實際上從（表1）中可看到失智症長者的 一般特性，其中因個人的性格、生活史、照顧者的協助態度、生活環境等錯綜複雜的要素，使得個別差異明顯。

表1. 失智症長者的一般特性

茲就其明顯的症狀表現及如何對應，簡單陳述如下：

【一、 妄想錯覺】
現實中未曾發生過事件、常見於中、重度失智症患者的症狀，它是一種「不實，但令患者深信不疑的想法」。妄想的內容非常多元，歸納為有人偷他的東西、認為自己房子不是自己的房子，吵著要回家、覺得被遺棄或被害… 等。因此在照護上重要的是了解患者的需求，同理他的感受，然後以他感興趣的事物試著轉移他的注意力。

【二、 幻覺】
路易氏體、血管型失智症或阿茲海默型的失智症患者到了中、重度時，產生幻覺的機率相當大， 尤其是路易氏體型的患者，發生幻覺的情況特別普遍且強烈。
失智症患者的幻覺與精神病患的有些不同，精神病患是以「聽幻覺」為主，但失智者通常會發生「視幻覺」的現象 。其幻覺內容相當多元，可能包括看到熟人、已逝去的親人、陌生人、小孩、動物、昆蟲、蛇等 。幻覺雖然是一種假象，但對於病患而言，對他所經歷的幻覺，他通常以為是真實的，患者通常對這樣假象相當堅持。因此，在照護上若是反光造成的問題，可用窗簾把窗子蓋起來，或把玻璃換成毛玻璃或白霧玻璃；加強夜間室內的照明，也可減少幻覺的發生。

【三、 情緒障礙】
情緒問題包括：情緒低落、憂鬱 、焦慮及恐懼、害怕落單、嚴重依附照護者，因此在照護上儘量安排住民有興趣的、能參與的活動，以減少重複的頻率，可考慮到日照中心參與活動。
躁動的行為包括攻擊別人（踢人、抓人、咬人、吐口水）及重複性的行為（講同樣的話，問同樣的問題）。通常這些行為 出現在失智症較為嚴重時，當住民發生此類問題行為時，照顧者須注意避免環境的吵雜。

【四、 遊走及走失】
遊走指的是失智症患者一種漫無目的的走動行為，使得患者走失或迷路，甚至進入不安全的環境， 對自己造成傷害。遊走的現象會發生在各個類型的失智症患者身上，有將近六成的失智症患者會有不同程度的遊走行為，因此在照護上減少環境中噪音與混亂的狀況，若環境許可，可設置一個 循環性的、安全的遊走通道，並用窗廉或屏風將主要出入口遮蔽起來，以免患者看到門就想出去 ，而門窗應加鎖，或採用不易打開的鎖閂裝置，或在出入口加裝風鈴或感應器。
有的遊走行為似乎是沒有目的，有些似乎有某種特定的目的，可能是想尋找食物、喝水、上廁所或者想回以前的家、找老朋友或家人或者在不熟悉的環境中想尋找熟悉的人或物，需要照顧者花費時間細心觀察，嘗試尋找原因再做因應。

【五、 不適當的行為】
包括一再重複之活動、不適當地收或藏東西和不適當的性行為。言語或行為的重複據國內統計約佔62.8%，而言語重複是發生在失智症早期，有時會重複說說過的話，有時是連續好幾天問相同的問題；到失智症中期重複頻率增加，使照顧者不勝其煩。行為重複則較常出現在中期之後，患者會重覆買相同的東西、重覆要求吃飯、或重覆一些無目的地的動作，如：開關抽屜、翻箱倒櫃、開關房門等。
當住民發生此類不當行為時，照護工作人員不要有太激烈的反應，應以溫柔而堅定地態度轉移他的注意力。

【六、 暴力或攻擊行為】
住民會出現暴力行為，通常是因為被勉強或被阻擋做某事，感覺受挫而產生的反應。尤其到了中後期喪失對社會行為及是非判斷的能力、無法接受負面的感覺或挫折、容易誤解別人的語言及行為而變得易怒、激動或因為幻覺而有暴力行為。
照顧者應避免在聲音或行動上讓住民有生氣或不耐煩的感受，應以正面、接納的表達方式安撫 。

【七、 拒絕行為】
住民到了病程後期往往會成為「永遠的反對黨」，不想吃飯、不想洗澡、不想散步…，什麼事都不想做。此時需要照顧者更多的耐心及愛心去包容，嘗試用各種可能的辦法引導住民參與一些活動， 或在照護上可營造氣氛良好的環境，讓住民較願意去做照顧者要求的事，也可了解住民的背景文化及喜好，針對他所在乎的事物來引導他…等方法。

【 八、 不潔行為】
失智症住民可能會忘記廁所的位置、忘記身體要上廁所的感覺與訊號，或不知如何以言語表達其上廁所的需要，而造成失禁或隨地大小便情形。
掌握住民想上廁所訊號，住民想上廁所時，可能會坐立不安、走來走去像在找什 麼、或是拉扯下半身衣服等，可引導如廁、或將廁所位置明顯標示。

【九、 日落(黃昏)症候群】
最近有些學者將日落症候群當作另一種BPSD，認為可能和日夜節律的破壞有關係，他們指出日夜節律的調節中 樞是在上視交叉核，而失智症腦部的退化可造成上視交叉核的病變，導致日夜節律的破壞，形成夜間體溫振幅較低，體內活力反而增加的不同步調情況而造成。
白天可以接受日曬或燈照，有研究顯示失智長者伴有躁動行為者如在早上接受一小時光照可增加晚上的睡眠時數。白天時段可以安排適度的活動或運動，以消耗過多的體力，並幫助夜晚的睡眠；傍晚時，可以播放輕音樂，讓住民適度的紓解情緒。

【十、 特殊夜間問題行為】
常見的夜間困擾包括：睡眠障礙、跌倒、尿失禁等，照護相關注意事項分述以下：

當遇到患者的問題行為時，請照護者或家人記得一個口訣：「順勢、轉彎」，只要好好地利用這個口訣，通常就能化解一些 難處理的狀況。如果硬要與患者爭辯，只會收到反效果，反而壞了病患及家屬的情緒。當然如果遇到患者的暴力或不恰當行為時，就不能「順勢」了，而應馬上改變身段、用溫和的方式轉移他的注意力才是。