【健康醫療網／記者賴欣平報導】近來微創手術發展快速，其中達文西機械手臂出現，大幅提升了手術靈活度，讓過往傳統手術難以觸及的部位，能得到更精確的手術治療，也協助改善多種過往手術面臨之困境。而對於多數人在意的「手術費用」，目前也有越來越多達文西手術，包含攝護腺癌、部分腎切除術皆已獲得健保部分給付，患者可向主治醫師主動諮詢、善加利用。攝護腺位於骨盆腔深處 傳統手術視線狹窄、不易操作面對台灣男性第五大癌症「攝護腺癌」，台北醫學大學附設醫院泌尿科陳偉傑醫師表示，治療方式可粗分為二，非侵襲性手術包含海扶刀及冷凍刀治療，以外在能量或冷凍方式來治療攝護腺體，但因為未切除攝護腺，還是有復發的可能性，另外適應症也較少；而侵襲性手術又可分成傳統手術、腹腔鏡手術及達文西手術，其中以技術最新的達文西為目前攝護腺根除性手術的主流。陳偉傑醫師說明，因攝護腺位於骨盆腔深處，過去傳統手術施作時常受限於視野狹窄、體腔狹小，手術靈活度易受影響；而腹腔鏡雖相較傳統手術視野好，但因器械的角度限制，導致縫合速度慢，對於患者來說需承受的手術時間、麻醉時間都相較長，相對來說也會增加手術出血量及各方面風險。陳偉傑醫師也提到，自己門診時會向患者分析各種手術的優缺點，多加了解患者個人情形後，再去評估有沒有施作達文西手術的必要性，術後也會利用通訊軟體持續關心患者預後狀況，降低患者對於手術的不安及緊張感。▲台北醫學大學附設醫院泌尿科陳偉傑醫師達文西3D顯影技術 突顯視野立體感達文西手術藉由哪些方面改善傳統手術及腹腔鏡手術困境？台中榮民總醫院泌尿外科陳正哲醫師解釋，達文西機械手臂有3D顯影技術，增加視野立體感，可協助醫師判斷組織與組織之間的距離。舉例來說，攝護腺旁邊有控制排尿、禁尿的括約肌、保留性功能的神經，3D顯影可讓醫師精準剝離攝護腺體，患者術後較不易產生尿失禁等問題。再來，達文西手臂左右都可有270度大幅度旋轉，摘除攝護腺體後，在縫合膀胱及尿道時，可將其最緊密、精細的接合，除此之外，機械手臂也能幫助醫師克服長時間進行手術或是年紀造成的手抖問題，這是過去腹腔鏡及傳統手術難以達到的。陳正哲醫師說，台中榮總自引進達文西機械手臂之後，即透過媒體、病友會或社區衛教，多方面提升民眾對於達文西手術的認知，而台中榮總也有大量使用達文西機械手臂施作攝護腺根除性手術的臨床經驗，民眾若有疑問也可前往諮詢專業意見。▲台中榮民總醫院泌尿外科陳正哲醫師精準剝離腎臟腫瘤細胞 減少手術耗費時間而針對另一項獲健保給付的部分腎切除術，高雄醫學大學附設醫院泌尿科溫聖辰醫師表示，這種手術在泌尿科當中算是「相當難的手術」。第一，腫瘤細胞可深可淺，目視又與正常細胞幾無差異，醫師需精確找出腫瘤位置並將其剝離，其實相當費工；第二，需使用特殊器材夾住腎動脈，避免手術時出現大出血情形，因此手術時間控制極為重要。▲高雄醫學大學附設醫院泌尿科溫聖辰醫師溫聖辰醫師分享，過去若腎臟腫瘤細胞出現在兩端，多施以腎臟端切除或楔狀切除；若腫瘤位於腎臟內側或中間，可能就得將腎臟做全切除。達文西機械手臂出現後，可靈活轉動的機械手腕可讓醫師用剜除的方式，貼著腫瘤表面將其剝離，不只手術時間及患者出血量大幅減少，腫瘤細胞也能切除的相當乾淨。溫聖辰醫師特別強調，患者願意施作手術，將自己交付給醫師，醫師端除了看診時更站在患者的立場來考量之外，也會藉由參加國內外大小研討會、觀摩世界級手術等持續增進自身能力，讓患者能得到同等的回報。 Show
目前達文西手術依然屬於自費手術，泌尿外科的達文西手術一臺手術費用約20多萬元，僅有攝護腺根除術部分給付約3萬8,000多元，而婦科的達文西手術約15萬～25萬元不等，視術式而定，主要是耗材費用昂貴，許多精密耗材最多只能使用不到10次。 二○○○年，美國直覺手術公司推出「達文西外科手術系統」，震撼了全球醫學界；二○○四年，三軍總醫院引進臺灣第一套達文西外科手術系統，使用機器人手臂進行手術的做法也就此正式進入臺灣民眾的視野中，從當年只做了12臺手術，到現在已經廣為民眾接受，成為進行醫療行為時常見的選項之一，許多大醫院如今都已經引進達文西外科手術系統。達文西手術是一種微創手術，與一般手術需要在身體切開一個大傷口再進行手術不同，只要在患部附近打幾個小洞，伸入機械手臂，醫師就能在3公尺外操作機器進行執刀，不僅出血少、傷口小，而且藉由機器的放大與精細操作，有些以往只能把腫瘤連患部一起摘除的手術，藉由達文西手術系統也能夠只摘除腫瘤，而不傷及周邊組織。三軍總醫院泌尿外科主任吳勝堂是臺灣第一批使用達文西手術系統的醫師之一。他解釋，目前達文西手術系統已經推出了第4代，而三軍總醫院使用的是第3代機型，比第1代更加容易使用，體積也更小，再加上十四年來的操作，讓醫師們累積了不少經驗，如今達文西手術雖然尚未全面納入健保給付，但已經是手術的正規選項之一。 達文西手術的優勢與不足吳勝堂表示，達文西手術最具優勢的術式類型，在於根除性手術與之後的重建，比如攝護腺癌的根除術，不但能夠提高成功率，傳統手術上容易造成漏尿後遺症的問題也大幅降低。但有些手術，比如處理攝護腺肥大的手術，使用一般腹腔鏡手術或者內視鏡雷射手術就足以應付，而且健保全額給付，雖然達文西手術能夠達到更精細的精準度，但就CP值來說相對比較低，民眾可以做為其中一個選擇，但不是非用不可，還是應經過各項評估。三軍總醫院婦產科醫師王毓淇也表示，達文西手術是微創手術，因此對於骨科手術及被頭骨包覆的腦科手術都無能為力，而且達文西手術算是一種更加機械化的腹腔鏡手術，從術式型態本身就註定不是用於身體表層與淺層的技術。王毓淇重申，達文西手術是體內的微創精細手術，能夠在盡可能縮小傷口的範圍下，又比腹腔鏡手術有更精細靈活的角度和準確度，若使用最新的第4代達文西手術系統，更是能夠只在肚臍邊緣開一個洞就解決手術（當然也要視手術類型而定），疤痕掩藏在肚臍內幾乎看不出來，傷口的縮小也讓病患的恢復時間縮短不少，這是達文西手術最大的優勢所在。不過，如果是在達文西手術的優勢並不明顯的情況下，其實也可以選擇使用腹腔鏡即可，有健保全額給付，對民眾的荷包負擔也小很多。手術費動輒15萬元以上達文西手術最大的缺點是手術費昂貴，因為目前達文西手術依然屬於自費手術，泌尿外科的達文西手術一臺手術費用約20多萬元，僅有攝護腺根除術部分給付約3萬8,000多元，而婦科的達文西手術約15萬～25萬元不等，視術式而定，主要是耗材費用昂貴，許多精密耗材最多只能使用不到10次。再從另一個角度來看，達文西手術能夠有效降低傷口的感染與縮短恢復時間，如果不是惡性腫瘤等需要後續觀察治療的疾病，甚至當天就可以回家，在醫藥費與住院費用上面都節省了不少。事實上除了臺灣以外，以美國為例，由於沒有健保，手術費用都需要民眾負擔，腹腔鏡與達文西手術的價格差距並不如臺灣那麼大，因此在價差較小而效果更好的情況下，選擇達文西手術的比例就高了許多。或許在將來保險進一步深化、民眾普遍有足夠醫療險的情況之下，達文西手術將會更廣為民眾接受。由於商業保險及保險意識的普及，現在許多民眾都知道要以醫療險理賠給付。不過醫療險也分成許多種類，由於達文西手術傷口小恢復快的特性，住院天數少或者不用住院，甚至有可能歸類於門診手術，動完刀當天就可以回家，在門診手術給付遠遠不足、住院醫療險鞭長莫及之下，只能用實支實付進行理賠。然而，達文西手術費用平均15萬元起跳，部分民眾可能沒有投保這麼高額的實支實付醫療險，需要保險業務人員為其預先設想可能性，做好足夠的保障。機器人手術的發展與未來展望達文西手術是由機械手臂代替人手進行手術，不過達文西手術系統只是這套手術系統的名字，就像電腦有多種品牌一樣，機器人手術系統也不是只有達文西一種。美敦力與嬌生等國際知名醫療科技廠商陸續投入上億美元的資金，開發屬於自己的機器人手術系統，大陸也在二○一四年三月底完成首例由國產機器人手術系統「妙手S」進行的手術，達文西手術系統或許將不再是一家獨大。放眼未來，用穩定的機器人手臂進行手術，或許將成為理所當然。吳勝堂認為，AI可能將會加入手術系統，藉由資料庫比對與超越肉眼判斷精度的診斷，讓臨床的診療與判斷更加精確，所需的傷口也會愈來愈小，甚至進步到僅用內科手段就能治癒所有的疾病。王毓淇也認為，現在的達文西手術系統已經讓醫師能相隔3公尺遙控進行手術，隨著通訊科技的進步及機器人手術系統的普及，或許能夠達成遠距離手術與醫療，讓醫生能夠藉由手術系統為數百公里外的病患動刀，此前已經有橫跨美國遠距離動手術的案例，更進一步的精細化、即時化與普及化，或許不再是夢想。不過與此同時，當新銳醫療技術推出，價格往往居高不下。民眾已經習慣健保的補助，但是當遇上重大疾病或傷病，需要這些健保給付範圍以外的新銳醫療技術時，若是商業保險沒有將保障做足，就會面臨有技術卻無法使用的窘境，只能選擇健保給付但效果比較保守的治療方法，甚至是面臨器官移植等超大型手術，卻因為動輒百萬元的醫療費用支付不起，最後只能選擇臨終安寧。因此，保險業務人員必須要對這些技術與相關費用有所瞭解，才能夠為客戶量身打造最適合的保險商品規劃，讓民眾能夠在風險的席捲之下依舊安然無恙。
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達文西機械手臂手術費用
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