十二指肠肿瘤手术

Beijing Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban. 2021 Feb 18; 53(1): 204–209.

Language: Chinese | English

十二指肠乳头息肉良、恶性病变比较及活检准确性

Characteristics of benign and malignant lesions of ampullary polyps and the accuracy of forceps biopsy

Abstract

目的

比较十二指肠乳头息肉良、恶性病变的内镜下及临床特点, 探究内镜下预判十二指肠乳头腺瘤癌变的可行性, 并评估内镜下乳头活检组织病理学诊断的准确性。

方法

选择2009年1月至2019年5月在北京大学第三医院内镜中心接受内镜下十二指肠乳头切除术(endoscopic papillectomy, EP)患者的临床资料及内镜图片, 分为良性病变及癌两组, 进行对比分析。

结果

研究共纳入42例患者, 年龄35~83岁, 50岁以上患者占83.3%(35/42)。42例患者中, 炎性息肉2例(4.8%), 神经内分泌瘤1例(2.4%), 增生性息肉1例(2.4%), Ⅰ级腺瘤5例(11.9%), Ⅱ级腺瘤10例(23.8%), Ⅲ级腺瘤4例(9.5%), 癌19例(45.2%), 腺瘤和癌共占90.5%。良性病变(炎性息肉及腺瘤)组平均年龄(56.7±9.2)岁, 癌组(66.0±9.8)岁, 两组间差异有统计学意义(P=0.004)。癌[(2.3±0.8) cm]的直径显著大于良性病变[(1.6±0.6) cm, P=0.002]。良性病变均为山田(Yamada)Ⅰ型(57.1%)或Ⅱ型(42.9%)病变, 而癌组山田Ⅰ型(36.8%)、Ⅱ型(31.6%)比例较低, 31.5%为山田Ⅲ型病变。两组间山田分型差异有统计学意义, 癌组带蒂倾向明显(P=0.046)。良性病变多与周围分界清楚(18/21, 85.7%), 而癌组分界多不明显, 仅2例(10.5%)具有清晰的界限, 两组间差异具有统计学意义(P < 0.001)。息肉表面颜色(P=0.353)、表面形态(P=0.324)两组间差异无统计学意义。将差异有统计学意义的年龄、病变大小、山田分型、与周围界限是否清晰纳入Logistic回归分析, 结果显示年龄(OR=1.186, 95%CI: 1.025~1.373, P=0.022)、与周围是否有清晰界限(OR=66.218, 95%CI: 3.421~1 281.840, P=0.006)为乳头癌变风险的独立预判因素。19例癌患者中, 术前仅2例(10.5%)活检诊断提示癌。17例癌(17/19, 89.5%)、4例Ⅱ级腺瘤(4/10, 40%)术前病理均低于实际病理分级, 占病例总数的55.3%(21/38)。

结论

十二指肠乳头息肉以腺瘤及癌为主, 高龄、与周围黏膜界限不清为十二指肠乳头肿瘤癌变的独立预判危险因素, 单纯活检组织病理诊断对乳头肿瘤良、恶性的鉴别意义有限。

Keywords: 腺瘤, 腺癌, 危险因素, 病理特征, 内镜下十二指肠乳头切除术, 十二指肠乳头腺癌, 癌变风险, 活检病理准确性

Abstract

Objective

To distinguish the endoscopic and clinical features of ampullary polyps, to investigate the endoscopic cancer risk factors of ampullary polyps based on the compared differences of benign lesions and adenocarcinoma, and to assess the accuracy of forceps biopsy.

Methods

Authors retrospectively analyzed the data extracted from patients treated with endoscopic papillectomy (EP) from January 2009 to May 2019 in the Department of Gastroenterology, Peking University Third Hospital. Endoscopic pictures and pathology reports were reevaluated and analyzed. Differences between benign and cancer groups were conducted.

Results

In the study, 42 cases were involved, 35 to 83 years old, containing 83.3% older than 50 years old patients. The histological types were as follows, 2 for inflammatory polyps (4.8%), 1 for neuroendocrine tumor (2.4%), 1 for hyperplastic polyp (2.4%), 5 for grade Ⅰ adenoma (11.9%), 10 for grade Ⅱ adenoma (23.8%), 4 for grade Ⅲ adenoma (9.5%) and 19 for adenocarcinoma (45.2%), and 90.5% were adenoma or adenocarcinoma. The average age of benign group (inflammatory polyps and adenomas) was (56.7±9.2), which was significantly younger than that of adenocarcinoma group [(66.0±9.8), P=0.004]. Tumor diameter in adenocarcinoma group[(2.3±0.8) cm] was significantly larger than that in benign group[(1.6±0.6) cm, P=0.002]. Benign lesions only showed Yamada type Ⅰ(57.1%)and type Ⅱ(42.9%). The percentage of Yamada type Ⅰ (36.8%)and type Ⅱ(31.6%) in adenocarcinoma group was lower than that in benign group. Moreover, Yamada type Ⅲ (31.5%) was only found in the adenocarcinoma group. Significant differences were observed between the two groups in Yamada types (P=0.046). Most of the benign lesions had clear boundary(18/21, 85.7%). The percentage of clear boundary in adenocarcinoma group (2/19, 10.5%) was significantly lower than that in the benign group (P < 0.001). No significant differences were investigated in color (P=0.353) and surface (P=0.324) between benign and adenocarcinoma lesions. Pooling age, lesion diameter, Yamada type and clear boundary into Logistic regression analysis, only age (OR=1.186, 95%CI 1.025-1.373, P=0.022) and clear boundary (OR=66.218, 95%CI 3.421-1 281.840, P=0.006) were the independent cancer risk factors. Only 2 (10.5%) in the 19 cancer patients had positive biopsy results before EP. As compared with post-EP, 55.3% (21/38) biopsies were under-estimated, including 17 (17/19, 89.5%) adenocarcinomas and 4 (4/10, 40%) grade Ⅱ adenomas.

Conclusion

adenoma and adenocarcinoma were the major histological type of ampullary po-lyps. Age and unclear boundary were the independent risk factors of ampullary adenocarcinoma. Forceps biopsy was not enough for ampullary polyp differentiation.

Keywords: Adenoma, Adenocarcinoma, Risk factors, Pathological characteristics, Endoscopic papillectomy, Ampullary adenocarcinoma, Cancer risk factors, Accuracy of forceps biopsy

由于特殊的解剖位置和结构, 十二指肠乳头病变处理起来非常困难, 与传统外科手术相比, 内镜下乳头切除术创伤小、成功率高、复发率低, 因此很多外科手术病例均已被内镜手术所取代。文献报道的内镜下十二指肠乳头切除术(endoscopic papillectomy, EP)病变完全切除率为73.6%~91.0%, 而随访65个月后, 复发率为6.7%~15.0%[1-2], 但86.0%的复发病变再次内镜治疗即可完全切除病变[3]。

95%以上的乳头病变为腺瘤或腺癌[4], 侧视内镜、超声内镜、内镜下逆行性胰胆管造影在乳头病变诊断、分期、治疗中均已广泛应用。单纯活检对乳头腺癌的诊断假阴性率较高(20%~30%), 局灶性癌变可见于腺瘤内部, 没有完整切除肿瘤的情况下, 很难区分腺瘤和癌, 因此术前判断出乳头病变的浸润深度、癌变的风险等有利于治疗方式的选择。鉴于乳头位置的特殊性, 放大内镜、窄带成像(narrow-band-interference, NBI)、富士智能分光比色技术(Fujinon intelligent chromoendoscopy, FICE)、蓝色激光成像(blue laser imaging, BLI)、联动成像(linked color imaging, LCI)等目前常用的判断息肉性质的色素内镜均有极大的局限性, 而白光内镜下乳头癌变的形态学特征对判断息肉性质具有较大意义。

本研究选择北京大学第三医院近年收治的十二指肠乳头息肉行EP的病例进行回顾性分析, 并再次阅读内镜下图片, 分析乳头息肉的组织病理学类型、临床特点及内镜下表现, 尤其是乳头腺癌的内镜下特征, 旨在进一步寻找内镜下判断乳头息肉性质的方法, 从而为治疗决策的制定提供依据。

1. 资料与方法

1.1. 研究对象

本研究选择2009年1月至2019年5月在北京大学第三医院内镜中心接受EP的患者为研究对象。患者入选标准为:存在十二指肠乳头息肉样病变, 在内镜中心接受EP, 内镜图片资料、病理资料、病历资料均为电子系统记录。排除标准为:电子资料信息不完整; 已进入内镜室拟行EP, 但再次评估后取消操作。

1.2. 方法

回顾性分析十二指肠乳头息肉患者的临床资料, 并再次评阅、分析数据库中存储的十二指肠镜图片及术后组织病理学切片, 总结十二指肠乳头息肉的病理类型及活检准确性。以EP术后标本的诊断为最终组织病理学诊断, 此外, 通过比较乳头良性病变与乳头腺癌患者一般情况, 内镜下息肉大小、表面颜色、形态, 是否有结节表面不平, 与周围界限等形态学特征, 分析腺瘤癌变的危险因素。

1.3. 统计学分析

使用SPSS 25.0软件, 计量资料以均数±标准差表示, 组间比较采用独立样本t检验; 计数资料以例数及百分比进行描述, 组间比较采用χ2检验; 等级资料采用秩和检验; P < 0.05认为差异具有统计学意义。

2. 结果

2.1. 一般资料

共收集到42例患者资料, 其中男性23例, 女性19例, 男女比例1.2 :1, 年龄35 ~83岁, 其中40岁以下2例, 40~49岁5例, 50岁及以上患者占83.3%(35/42), 平均(60.0±11.6)岁(表 1)。

表 1

患者一般情况

Characteristics of the patients

2.2. 病理类型分析

42例十二指肠乳头息肉的病理类型包括炎性息肉2例(4.8%)、神经内分泌瘤1例(2.4%)、增生性息肉1例(2.4%)、腺瘤19例(45.2%)和癌19例(45.2%)。Ⅰ级腺瘤5例(11.9%), Ⅱ级腺瘤10例(23.8%), Ⅲ级腺瘤4例(9.5%); 腺瘤和癌占90.5%(表 1)。

2.3. 临床及内镜下特征

将2例炎性息肉和19例腺瘤共计21例设为良性病变组, 与19例癌患者进行分组比较。良性病变组平均(56.7±9.2)岁, 癌组(66.0±9.8)岁, 差异有统计学意义(P=0.004)。此外, 病变直径(P=0.002)、山田(Yamada)分型(P=0.046)、与周围分界清晰(P < 0.001)两组间差异均有统计学意义, 而息肉表面颜色(P=0.353)、表面形态(P=0.324)两组间差异无统计学意义。癌[(2.3±0.8) cm]的直径显著大于良性病变[(1.6±0.6) cm, P=0.002]。良性病变均为山田Ⅰ型(57.1%)或Ⅱ型(42.9%)病变, 而癌组山田Ⅰ型(36.8%)、Ⅱ型(31.6%)比例较低, 31.5%为山田Ⅲ型病变。两组间山田分型差异有统计学意义, 癌组带蒂倾向明显(P=0.046)。良性病变多与周围分界清楚(18/21, 85.7%), 而癌组分界多不明显, 仅2例(2/19, 10.5%)具有清晰的界限(P=0.000, 表 2)。十二指肠乳头腺瘤和腺癌内镜下表现见图 1。

表 2

乳头息肉患者的临床及内镜下特点

The clinical and endoscopic features of patients with ampullary polyp

十二指肠乳头腺瘤和腺癌内镜下表现

Typical endoscopic image of ampullary adenoma and adenocarcinoma

A, endoscopic image of ampullary adenoma; B, endoscopic image of ampullary adenocarcinoma. Black arrow indicates the lesion.

2.4. 乳头息肉癌变内镜下预判因素分析

将两组间差异有统计学意义的年龄、病变直径、山田分型、与周围界限情况纳入Logistic回归分析, 发现年龄(OR=1.186, 95%CI:1.025~1.373, P=0.022)、与周围是否有清晰界限(OR=66.218, 95%CI:3.421~1 281.840, P=0.006)为乳头癌变风险的独立预判因素, 而病变直径、表面颜色、表面形态并不是内镜下乳头癌变评估的独立预判因素(表 3)。

表 3

Logistic回归分析乳头息肉患者癌变的临床及内镜下特点

Logistic regression model showing adverse clinical and endoscopic features of patients with ampullary polyps

2.5. 十二指肠乳头腺瘤术前及术后病理比较分析

8例活检病理提示为Ⅰ级腺瘤的患者, 术后病理仅2例仍为Ⅰ级腺瘤(25%), 而4例为Ⅱ级腺瘤(50%), 甚至2例实际为腺癌(25%)。19例腺癌患者仅2例术前活检病理诊断为癌, 阳性率10.5%, 其他17例术前病理诊断分别为Ⅰ级腺瘤2例, Ⅱ级腺瘤6例, Ⅲ级腺瘤9例(表 4)。

表 4

十二指肠活检及乳头切除术后病理类型

The histological features of ampullary polyps under forceps biopsies or papillectomy

2.6. 十二指肠乳头病变活检的准确性

17例癌(17/19, 89.5%)、4例Ⅱ级腺瘤(4/10, 40.0%)术前病理均低于实际病理分级, 占病例总数的55.3%(21/38)。而术前与术后病理一致的仅为31.6%(12/38, 图 2)。

十二指肠乳头活检病理的准确性

Accuracy of ampullary polyp forceps biopsy

十二指肠乳头病变以中老年患者为主, 发病无明显性别差异。病理类型包含炎性息肉、神经内分泌瘤、增生性息肉、腺瘤及癌, 其中以腺瘤及癌为主, 可达90.5%(38/42)。乳头腺瘤癌变预判的危险因素包括:高龄(P=0.004)、体积大(P=0.002)、带蒂(P=0.046)与周围分界不清(P < 0.001), 其中高龄(OR=1.186, 95%CI: 1.025~1.373, P=0.022)、与周围分界不清呈浸润性生长(OR=66.218, 95%CI: 3.421~1 281.840, P=0.006)为乳头腺癌预判的独立危险因素。十二指肠乳头病变单纯病理活检诊断的准确性非常有限, 仅为31.6%(12/38), 55.3%(21/38)存在对实际病理程度的低估。

3. 讨论

十二指肠乳头为胆管及胰管的共同开口, 其特殊的解剖结构和位置使乳头病变发现和治疗均非常困难, 并发症发生率高。目前的治疗方式有外科手术和内镜下治疗两种。外科手术术式包括胰十二指肠切除术和外科壶腹切除术, 其中胰十二指肠切除术是治愈性切除十二指肠乳头部的确定性方法, 但是其并发症发生率可高达17.7%[5], 限制了其在良性病变或者早期乳头腺癌中的应用。外科壶腹切除术虽然并发症和死亡率相对较低, 但是由于其复发率高, 可能存在切缘不足, 应用也有一定限制。对于良性十二指肠乳头肿瘤或者无明显浸润的早期癌, 可行EP。EP的适应证目前尚无统一标准, 美国胃肠镜学会(American Society for Gastrointestinal Endoscopy, ASGE)指南推荐EP指征为[6]:(1)病变直径小于4 cm; (2)内镜下无乳头固定、溃疡、黏膜下注射不抬举、脆性增加等恶性征象; (3)无局部及周围浸润征象。

乳头腺瘤或癌变患者以中老年人为主, 陆鉴等[7]对76例十二指肠乳头肿瘤患者的回顾性分析显示, 年龄在38~83岁, 中位年龄62岁。与上述文献一致, 本研究42例患者中, 40岁以下患者仅2例, 且病理类型分别为增生性息肉和神经内分泌瘤, 而50岁以上患者达到83.3%。

十二指肠乳头肿瘤以腺瘤或癌为主, 亦可见炎性息肉、增生性息肉、神经内分泌瘤、错构瘤、十二指肠腺增生等类型, 但比例较低。Kang等[3]对104例患者的回顾性分析中, 病理类型分别为低级别腺瘤43.2%, 高级别腺瘤14.4%, 腺癌16.3%, 增生性息肉7.7%, 其他18.4%, 腺瘤和癌占比为73.9%。Attila等[8]针对44例患者的回顾性分析显示, 病理类型管状腺瘤32.0%, 绒毛管状腺瘤16.0%, 局限于黏膜层的绒毛管状腺瘤癌变11.3%, 侵袭性腺癌20.5%, 腺瘤伴高级别瘤变9.0%, 神经内分泌瘤2.3%, 神经节细胞瘤2.3%, 错构瘤2.3%, 纤维腺瘤2.3%, 十二指肠腺增生2.3%, 腺瘤和癌的总占比为88.5%。与以上研究相一致, 本研究炎性息肉、增生性息肉、神经内分泌瘤仅为1~2例, 而Ⅰ级腺瘤5例(11.9%), Ⅱ级腺瘤10例(23.8%), Ⅲ级腺瘤4例(9.5%), 腺癌19例(39.6%), 腺瘤和癌的总占比为90.5%(38/42)。

色素内镜、放大内镜、蓝激光内镜在结肠腺瘤良、恶性判断中有非常重要的作用, 已被广泛应用于临床。Wanders等[9]对91项研究的荟萃分析显示, NBI的诊断敏感性为91.0%(95%CI:88.6~93.0), 特异性85.6%(95%CI:81.3~89.0), FICE的敏感性为91.8%(87.1~94.9), 特异性为83.5%(77.2~88.3)。但是乳头的特殊解剖学位置决定了普通前视镜观察的局限性, 需采用侧视十二指肠镜进行观察, 而上述技术手段目前暂未广泛应用于十二指肠镜, 因此依据白光内镜下病变的形态学特点, 活检病理组织学结果对病变性质进行综合判断非常重要, 对于选择外科手术还是内镜下手术的治疗决策至关重要。

Kim等[10]对91例乳头腺瘤回顾性研究发现, 65岁以上患者具有临床症状, 绒毛成分、活检病理为高级别上皮内瘤变, 电子计算机断层扫描(computed tomography, CT)提示乳头增大, 影像学见到胆管或胰管扩张, 胆红素高于2 mg/dL, 天冬氨酸氨基转移酶高于40 IU/L, 丙氨酸氨基转移酶高于40 IU/L, 碱性磷酸酶高于90 IU/L, 提示恶性病变, 其中活检病理为高级别上皮内瘤变、影像学提示胆管或胰管扩张为恶性病变的独立危险因素。本研究年龄、病变大小、表面颜色、山田分型、表面形态、与周围界限是否清晰为十二指肠镜下判断肿瘤是否恶变的危险因素, 年龄和与周围界限不清晰为独立的危险因素。

乳头肿瘤较大、年龄较小、预判癌变可能性大的部分患者选择放弃内镜手术, 直接接受外科手术治疗。北京大学第三医院内镜中心2009年1月至2019年5月共进行了106例十二指肠乳头肿瘤活检, 其中良性病变46例, 癌60例。病变直径超过4 cm者共10例, 均为癌, 2例已经无外科手术机会, 1例因高龄拒绝进一步治疗, 1例失访, 4例行胰十二指肠切除术, 2例行内镜下乳头切除术。良性病变直径(1.8 ± 1.0) cm, 癌直径(2.6 ± 1.1) cm, 癌性病变直径显著高于良性病变(P < 0.001)。

常规内镜之外, CT以及磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)、特别是超声内镜(endoscopic ultrasonography, EUS)已广泛应用于十二指肠乳头肿瘤良、恶性的鉴别和浸润深度的判断。评估肿瘤大小、周围淋巴结转移、大血管浸润、胆胰管侵犯, 判断肿瘤边界, 肿瘤与十二指肠肠壁、胆总管和主胰管的关系上EUS均优于CT[11]。Wee等[12]认为EUS对不同分期乳头肿瘤的诊断敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值T1期分别为50.0%、91.7%、33.3%和95.7%, T2期分别为81.8%、80.0%、75.0%和85.7%, T3期分别为75.0%、92.9%、90.0%和81.3%, 提示EUS对乳头肿瘤T分期有很好的应用价值。

十二指肠乳头病变活检的准确性有限, 既往研究显示经病理证实的乳头腺癌患者中, 活检的阳性率仅为40%~89%, 即使活检阴性也不能除外癌的可能[13]。有报道75例活检病理为低级别腺瘤的患者中, 12.0%实际为高级别腺瘤, 9.3%为腺癌, 提示21.3%存在对病变的低估[3]。本研究19例术后病理为癌的患者, 仅2例术前活检病理即发现癌, 其余17例(89.5%)术前均仅为腺瘤。此外, 与术后组织病理学诊断相比, 55.3%(21/38)患者术前病理判断均不准确, 低估了实际的病理分级。有学者推荐[14], 在十二指肠乳头括约肌切开后进行深层组织活检, 其活检阳性率可由50%增加至100%。但是乳头括约肌切开后无法完整切除肿瘤, 会导致复发率增高, 因此仍应慎重选择操作对象[11]。

本研究尚存在不足, 研究为单中心回顾性研究, 不可避免受到研究方式本身所带来的偏倚; 手术难度高、适应证范围较小和十二指肠乳头病变发现困难, 造成研究的样本量小, 亦会造成一定的偏倚; 白光内镜下对乳头病变性质的预判与超声内镜、CT和MRI等检查的一致性等均有待进一步随机病例对照研究进行讨论。

综上所述, 十二指肠乳头肿瘤以腺瘤及癌为主, 高龄、与周围黏膜界限不清为十二指肠乳头肿瘤癌变的独立危险预判因素, 单纯活检组织病理对乳头肿瘤良、恶性的鉴别意义有限。

Funding Statement

国家自然科学基金(81500502、81470905)和北京市科学技术委员会首都临床特色应用研究项目(z171100001017091)

Supported by the National Natural Science Foundation of China (81500502, 81470905)and Capital Characteristic Clinic Project(z171100001017091)

References

1. Ridtitid W, Tan D, Schmidt SE, et al. Endoscopic papillectomy: risk factors for incomplete resection and recurrence during long-term follow-up. Gastrointest Endosc. 2014;79(2):289–296. doi: 10.1016/j.gie.2013.08.006. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

2. Ridtitid W, Schmidt SE, Al-Haddad MA, et al. Performance characteristics of EUS for locoregional evaluation of ampullary lesions. Gastrointest Endosc. 2015;81(2):380–388. doi: 10.1016/j.gie.2014.08.005. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

3. Kang SH, Kim KH, Kim TN, et al. Therapeutic outcomes of endoscopic papillectomy for ampullary neoplasms: retrospective analysis of a multicenter study. BMC Gastroenterol. 2017;17(1):69. doi: 10.1186/s12876-017-0626-5. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

4. El H, Coté GA. Endoscopic diagnosis and management of ampullary lesions. Gastrointest Endosc Clin N Am. 2013;23(1):95–109. doi: 10.1016/j.giec.2012.10.004. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

5. 顾 宗廷, 张 永杰. 十二指肠乳头肿瘤的诊断与外科治疗 国际消化病杂志 2015;35(6):428–435. doi: 10.3969/j.issn.1673-534X.2015.06.017. [CrossRef] [Google Scholar]

6. Chathadi KV, Khashab MA, Acosta RD, et al. The role of endoscopy in ampullary and duodenal adenomas. Gastrointest Endosc. 2015;82(5):773–781. doi: 10.1016/j.gie.2015.06.027. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

7. 陆 鉴, 陆 文洁, 吴 育连. 十二指肠乳头肿瘤的临床特点及诊治分析 中华外科杂志 2016;54(3):187–190. doi: 10.3760/cma.j.issn.0529-5815.2016.03.007. [CrossRef] [Google Scholar]

8. Attila T, Parlak E, Alper E, et al. Endoscopic papillectomy of benign ampullary lesions: Outcomes from a multicenter study. Turk J Gastroenterol. 2018;29(3):325–334. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]

9. Wanders LK, East JE, Uitentuis SE, et al. Diagnostic performance of narrowed spectrum endoscopy, autofluorescence imaging, and confocal laser endomicroscopy for optical diagnosis of colonic polyps: a meta-analysis. Lancet Oncol. 2013;14(13):1337–1347. doi: 10.1016/S1470-2045(13)70509-6. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

10. Kim HN, Kim KM, Shin JU, et al. Prediction of carcinoma after resection in subjects with ampullary adenomas on endoscopic biopsy. J Clin Gastroenterol. 2013;47(4):346–351. doi: 10.1097/MCG.0b013e318272f2ef. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

11. 郝 璐, 王 伟, 施 新岗, et al. 十二指肠乳头肿瘤内镜切除术的临床应用进展 中华消化内镜杂志 2017;34(6):451–454. doi: 10.3760/cma.j.issn.1007-5232.2017.06.020. [CrossRef] [Google Scholar]

12. Wee E, Lakhtakia S, Gupta R, et al. The diagnostic accuracy and strength of agreement between endoscopic ultrasound and histopathology in the staging of ampullary tumors. Indian J Gastroenterol. 2012;31(6):324–332. doi: 10.1007/s12664-012-0248-3. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

13. 张 荣春, 陈 杰, 于 卫华, et al. 十二指肠乳头肿瘤内镜切除术 中华消化内镜杂志 2014;31(4):231–235. doi: 10.3760/cma.j.issn.1007-5232.2014.04.020. [CrossRef] [Google Scholar]

14. Bourgeois N, Dunham F, Verhest A, et al. Endoscopic biopsies of the papilla of Vater at the time of endoscopic sphincterotomy: difficulties in interpretation. Gastrointest Endosc. 1984;30(3):163–166. doi: 10.1016/S0016-5107(84)72357-1. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

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